Quand santé rime avec inégalités (1/2)

À Chicago (Illinois), les habitants du quartier Streeterville, territoire riche et majoritairement blanc (avec une population présentant un revenu médian annuel de plus de 96 000$ par an), ont une espérance de vie moyenne de 90 ans. Un peu plus au sud dans la même ville, les résidents du quartier Englewood, marqué lui par des taux de pauvreté et de chômage particulièrement élevés (en 2012, près de 47% des ménages vivaient sous le seuil de pauvreté et 34% des plus de 16 ans étaient sans emploi en 2017) et par une population composée à 99% de personnes issues de minorités visibles, peuvent espérer vivre en moyenne seulement jusqu’à 60 ans. Comment les habitants d’un même pays, d’une même ville, peuvent-ils avoir un écart de 30 ans dans leur espérance de vie? Comment ces personnes, qui « partagent un même maire, une même force de police et un système scolaire », peuvent-elles ne pas avoir une chance égale de voir grandir leurs petits-enfants selon s’ils habitent Streeterville ou Englewood? Ces considérations, qui s’illustrent de façon extrême à Chicago, ne sont pas le lot uniquement de la capitale de l’Illinois. À Montréal par exemple, l’espérance de vie peut raccourcir de 10 ans selon le quartier de résidence.

Espérance de vie moyenne par arrondissement à Montréal (2006-2008). Image extraite de Houle J., 2019, «Les inégalités sociales de santé, les comprendre pour mieux les réduire», Festival Hoodstock, Montréal-Nord

L’influence des déterminants sociaux sur l’état de santé des individus

Depuis plusieurs années maintenant, il a été démontré que la santé, entendue en tant «qu’état de complet bien-être physique, psychologique et social» (Organisation Mondiale de la Santé [OMS]), n’est pas le simple fruit de caractéristiques biologiques individuelles, mais bien le résultat de différents facteurs exogènes, liés à l’organisation des sociétés. Ainsi, l’OMS observe que « les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à la maladie» impactent considérablement l’état de santé des personnes. Ces facteurs, appelés déterminants sociaux de la santé, « reflètent des choix politiques, dépendent de la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources à tous les niveaux » et sont la principale cause des inégalités en santé entre les pays et au sein d’une même société. Selon Banks et al., peu importe le niveau de son revenu national, plus un pays est inégalitaire, plus les écarts de santé sont importants. Et ces inégalités socioéconomiques se révèlent être nocives pour la santé de tous. En effet, à statut social équivalent, il est préférable pour sa propre santé de vivre dans une société plus égalitaire. Par exemple, si l’on compare les États-Unis (société marquée par de fortes inégalités socioéconomiques) et le Royaume-Uni (qui n’est pas un modèle d’égalité, mais qui propose à ses citoyens une meilleure protection sociale que les États-Unis), nous pouvons remarquer que les Américains appartenant aux groupes sociaux les plus riches sont paradoxalement en moins bonne santé que les Anglais les plus défavorisés.

Ibid.

Les écarts de santé entre les différents groupes, liés à la position qu’ils occupent dans la hiérarchie sociale (Houle J., 2019), traduisent donc « l’impact négatif des structures sociales sur la santé humaine» (De Jésus Pérez, 2007), ou en d’autres termes, comment la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources dans une société se répercute et affecte la santé des individus.

Les rapports raciaux et la santé

Parmi les rapports inégalitaires qui traversent la société, l’on retrouve la classe sociale, le genre, mais aussi les rapports raciaux. Aux États-Unis par exemple, une série d’enquêtes a démontré que les femmes noires, à niveaux d’éducation et revenu égaux, étaient toujours moins bien soignées et moins bien prises en charge que les femmes blanches. Ainsi, une femme noire américaine a 22% de chance de plus de mourir d’un problème cardiaque, 71% de chance de plus de mourir d’un cancer du col de l’utérus et 243% de chance de plus de décéder d’un problème survenant pendant la grossesse ou lors de l’accouchement. Et ces écarts continuent de grandir. À titre d’illustration, à New York, entre 2001 et 2005, une femme noire avait 7 fois plus de risque de mourir d’un problème en lien avec sa maternité qu’une femme blanche. Le risque de décès pour une mère noire est désormais 12 fois supérieur aux femmes blanches. Ce constat, particulièrement inquiétant, semble être dû au fait que des améliorations importantes dans la prise en charge des grossesses et accouchements ont été réalisées, mais celles-ci ne s’appliquent qu’aux femmes blanches. Des générations de ségrégation résidentielle stricte ont laissé derrière elles les hôpitaux servant majoritairement une population noire aux prises avec un fort déficit de ressources qui se répercute sur la qualité des soins. Des études ont par exemple démontré que les hôpitaux qui concentrent le plus de visites de personnes noires aux États-Unis sont aussi ceux qui présentent un taux de mortalité plus élevé à la suite d’une intervention chirurgicale (Lucas Fl. et al., 2006). Alors même que pendant des années, certains biologistes mettaient en cause des facteurs liés à la génétique ou à la culture pour justifier ces écarts, il est désormais clair que c’est le système social lui-même qui produit ces inégalités de santé.

Encore une fois, l’enjeu du lien entre les rapports raciaux et la santé ne concerne pas seulement les États-Unis. Au Canada, l’Association canadienne de santé publique (ACSP), a admis que ce pays est encore un lieu « où la couleur de la peau, la religion, la culture ou l’origine ethnique sont des déterminants de la santé qui donnent lieu à des inégalités». Elle a également déclaré reconnaître que « nous sommes tous et toutes racistes, que ce soit ouvertement ou inconsciemment, et que l’influence de ce racisme s’étend à la santé des particuliers et des populations ». Les discriminations subies par les personnes racisées peuvent affecter leur santé de différentes manières. Outre des stéréotypes portés par le personnel soignant qui peuvent impacter la qualité des soins ou justifier des pratiques soignantes défavorables, ce sont « les discriminations entravant l’accès à des ressources potentiellement protectrices pour la santé» (Carde E., 2017) qui déterminent davantage le niveau d’inégalités en santé. Ainsi, nous pouvons citer entre autres « l’accès à l’emploi (exposant à des conditions de travail plus dangereuses) », « au logement (à des logements plus petits, moins salubres) », mais aussi l’accès à des revenus moindres : « ces derniers sont diminués si l’emploi est moins rémunéré et s’il n’est pas associé à des prestations sociales, si une part plus élevée du budget mensuel est investie dans le loyer, si le diplôme est moins rentable sur le marché du travail, etc. » (ibid.). Ces discriminations peuvent également avoir un impact sur la santé mentale des personnes qui les subissent et favoriser l’apparition de conditions chroniques. Elles exposent « les individus à du stress, tant chronique (lié au sentiment d’appartenir à une communauté victime de racisme) qu’aigu (renouvelé à chaque perception d’une nouvelle discrimination raciste), […] dont la répétition finit par favoriser la survenue de maladies mentales mais aussi somatiques» (ibid.).

L’entrecroisement des inégalités sociales de santé avec les inégalités socioéconomiques demande donc pour les éliminer, des interventions structurantes, à différentes échelles, et intégrant la réalité des personnes qui vivent ces situations.

(suite dans le prochain article: Combattre les inégalités sociales de santé (2/2))

Par Florianne Socquet-Juglard, agente de recherche à Parole d’excluEs

Références

Banks et al., 2006, Banks J, Marmot M, Oldfield Z, Smith JP., « Disease and Disadvantage in the United States and in England.», JAMA, https://doi.org/10.1001/jama.295.17.2037

Carde E., 2017, «Racisme et santé », https://liguedesdroits.ca/racisme-et-sante/

De Jésus Pérez J., 2007, « Les gradients socioéconomiques et la détresse psychologique: un aperçu des inégalités sociales en santé mentale au Québec. », Université de Montréal, https://papyrus.bib.umontreal.ca/

Lucas Fl. et al., 2006, « Race and surgical mortality in the United States. », Annals of surgery vol. 243,2 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1448914/

Houle J., 2019, «Les inégalités sociales de santé, les comprendre pour mieux les réduire», Festival Hoodstock, Montréal-Nord